Postępy w monitorowaniu cyklu w ultrasonografii

Kategoria: Diagnostyka i leczenie

05 marzec 2014

Badanie ultrasonograficzne stanowi nieodłączny element oceny płodności kobiety. Jest szeroko dostępne i nieinwazyjne.

Służy przede wszystkim dokładnej ocenie anatomii narządu rodnego oraz obserwacji zmian w przebiegu cyklu miesiączkowego.

Do podstawowych elementów ginekologicznego badania ultrasonograficznego należą:

- ocena położenia i budowy macicy (wykluczenie wad rozwojowych)

- ocena echostruktury mięśnia macicy  (mięśniaki, adenomioza)

- ocena endometrium i jamy macicy (echogenność, obecność polipów, zrostów, mięśniaków podśluzówkowych)

- ocena jajników (wielkość, struktura, wielkość i rozmieszczenie pęcherzyków, obecność torbieli i ich charakter oraz potencjalny wpływ na płodność,  położenie, ruchomość, tkliwość)

- ocena pozostałych narządów miednicy mniejszej (wykluczenie wodniaków jajowodu)

- ocena wolnego płynu w miednicy mniejszej – zat. Douglasa

Monitorowanie cyklu miesiączkowego w usg, poprzedzone dokładnym badaniem wg. schematu opisanego wyżej, polega na obserwacji: wzrastania pęcherzyków w jajniku, ich unaczynienia, obserwacji zmian endometrium, szyjce macicy, najlepiej w korelacji z obserwacją śluzu szykowego, podstawowej temperatury ciała i badaniami hormonalnymi.

Rozwój pęcherzyków  jajnikowych jest procesem dynamicznym, charakteryzującym się wzrostem i różnicowaniem komórek ziarnistych, dojrzewaniem komórki jajowej oraz powstawaniem naczyń krwionośnych, który pozostaje pod kontrolą gonadotropin i steroidów jajnikowych, biorą w nim też udział dodatkowe wewnątrzjajnikowe procesy regulujące- czynniki wzrostu, cytokiny i neuropepty, działając na drodze para- i autokrynnej.

Ogólnie można dokonać podziału pęcherzyków jajnikowych na dwa rodzaje - preantralne, dojrzewające niezależnie od gonadotropin i  antralne- wielkości 200 - 800 mikrometrów, wyraźnie widoczne w usg dzięki obecności płynu wewnątrzpęcherzykowego, uzależnione w rozwoju od gonadotropin.

Zwykle w jednym cyklu  jeden pęcherzyk antralny rozwija się w  pęcherzyk dominujący,  czego następstwem jest pojedyncza owulacja, pozostałe, wrastające na początku cyklu, ulegają atrezji. Punktem kulminacyjnym cyklu jest owulacja - uwolnienie oocytu i towarzyszących mu komórek ziarnistych. Następnie pęcherzyk przekształca się w ciałko żółte.

Cały ten proces można prześledzić w badaniu ultrasonograficznym, oceniając jego prawidłowość.

Najprostszą metodą tradycyjnego monitorowania cyklu jest obserwacja i pomiar wzrastającego pęcherzyka, uwidocznienie w odpowiednio dużym powiększeniu wzgórka jajonośnego, udokumentowanie cech przebytej owulacji - zmniejszenie się pęcherzyka i zapadnięcie się jego ścian wraz z pojawieniem się wolnego płynu w miednicy mniejszej.

Dokładne sposoby obserwacji cyklu w usg wymagają zastosowania badań dopplerowskich i obrazów 3D.

Przewidzenie  możliwości  płodności kobiety musi uwzględniać ocenę rezerwy jajnikowej. W ciągu ostatnich dwóch dekad stosowano różne kliniczne, endokrynologiczne i ultrasonograficzne markery, ale głównie opierano się  na wieku kobiety i stężeniu FSH we wczesnej fazie folikularnej. Najlepszym ultrasonograficznym  wyznacznikiem  rezerwy jajnikowej jest liczba pęcherzyków antralnych oraz objętość jajnika.  Na podstawie obrazu 2D można stosukowo prosto ocenić AFC- Antral Follicle Count – pęcherzyki  wielkości między 2 a8 mm oraz objętość jajnika. W celu precyzyjnej oceny AFC stosuje się techniki 3D i program graficzny inversion mode. Liczba pęcherzyków antralnych między 6 a 20 oraz objętość jajnika między 3 a10 cm  wiąże się z większymi możliwościami poczęcia.

Zarówno podczas rozwoju, jak i atrezji pęcherzyka jajnikowego oraz tworzeniu ciałka żółtego następują duże zmiany unaczynienia.. Wzrastaniu pęcherzyka towarzyszy powstawanie sieci naczyń krwionośnych na jego obwodzie. Badania wskazują, że unaczynienie odgrywa kluczową rolę w procesie selekcji pęcherzyka, który następnie będzie w pełni dojrzewał i owulował. Ponadto wykazano związek między przepływem krwi wokół pęcherzyka a następowym zajściem w ciążę, co potwierdza niezbędny wpływ prawidłowego unaczynienia pęcherzyka na wyższą jakość komórki jajowej. Jednak na podstawie ilościowej oceny przepływu krwi, często trudnej technicznie, nie można przewidzieć czy nastąpi poczęcie. W cyklach, w których doszło do poczęcia stwierdzono równomierny przepływ krwi we wszystkich naczyniach zaopatrujących pęcherzyk, w cyklach  bez poczęcia  naczynia były  różnie wypełnione.

Prawidłowe unaczynienie i prawidłowy rozwój endometrium mają decydujący wpływ na implantację zarodka. Ocena funkcjonalna endometrium, zwłaszcza w czasie okna implantacyjnego obejmuje:

- morfologię : wzór, grubość (min. 5- 6 mm, optymalnie 8 mm, max.14 mm), objętość (min.1 cm3, optymalnie >2 cm3)

- ocenę granicy między endometrium a myometrium (badanie techniką 3D jest wysoce diagnostyczne w rozpoznawaniu adenomiozy)

-przepływy krwi  (tt.spiralne - ocena jakościowa, tt.maciczne - ocena ilościowa PI <3).

Coraz częściej do badania drożności jajowodów wykorzystuje się ultrasonografię, podając kontrast HoCoSy do jamy macicy, a następnie szybko obserwując dwustronnie okolice przydatków i jamę macicy oraz reakcję pacjentki.

Piśmiennictwo:

1. Fizjopatologia jajnika po red. T.Pisarskiego 1998
2. Niepłodność i rozród wspomagany pod red. J.Radwana 2005
3. N.J.Raine-Fenning et al. UOG Jan 2006, Vol. 27, Iss.1 p.104-106
4. N.Ledee UOG ec 2005 Vol.26 Is 7 p 695-698
5. Nazzaro et al UOG Vo.32 Iss.3 p. 373 Aug.2008
6. Kurs ISUOG 2011 June London - C.Exacoustos, N.J.Raine-Fenning
7. Appelbaum UOG 1993
8. S.M.Panchal et al UOG Vol.28 Iss 4 P.504 Sept 2006
9. J.Sciarra The Global Library of Women’s Imaging

• Poprzedni artykuł
• Następny artykuł