Czynniki warunkujące męską płodność: diagnostyka i terapia

Plemnik to równie ważny element podczas zapłodnienia co komórka jajowa, a tymczasem poza stanem braku plemników, nie znamy wartości krytycznych parametrów nasienia, które były by optymalne dla zajścia w ciążę lub możliwość tę wykluczały. W erze zapłodnienia pozaustrojowego zagadnienie stało się pozornie nieaktualne. Nie można jednak pozostawić bez prób odpowiedzi na pytania o pojęcie normy. Rzecz staje się niezwykle trudna w obliczu wielości męskich wewnętrznych narządów płciowych, gdzie każdy z osobna odpowiada za inny parametr nasienia.

Homeostaza zewnętrzna

Plemniki emitowane są do środowiska zewnętrznego w stężeniach milionowych i zapewne płyn nasienny to ostatni reprezentant stałości środowiska wewnętrznego - jednak nietypowy,  bo działający  poza organizmem mężczyzny. Płyn nasienny nie jest  klasycznym elementem homeostazy, także dlatego, że oprócz zapewnienia substancji energetycznych (np. fruktoza) płyn nasienny wywołuje w plemnikach chemotaksję ujemną. Plemniki dążą bowiem do szybkiego opuszczenia płynu nasiennego (prawdopodobnie ma to wyraz w testach swim up  i swim down). W tych testach plemniki przemieszczają się samoistnie in vitro przez menisk płynu nasienia do roztworu izotonicznego, ale nie jest to dla nich środowisko fizjologiczne. W warunkach fizjologicznych plemniki przemieszczają się do krypt szyjki  i jamy macicy za pośrednictwem śluzu szyjkowego. W kryptach plemniki są w stanie przeżyć do 9 dni, zarówno na początku cyklu (do okresu owulacyjnego) jak i w okresie około-owulacyjnym, bez względu na ich stężenie.

System pary

Ta dwuskładnikowa, obupłciowa zewnętrzna „homeostaza” plemników stanowić może ważny warunek płodności, ale warunkiem optymalnego potencjału płodności mężczyzny jest również optymalny potencjał płodności kobiety z owulacją w prawie każdym cyklu. Zrównanie tych warunków można uzyskać nawet w ramach podstawowej opieki zdrowotnej, powstrzymując się od niezamierzonego szkodzenia i mając na uwadze fakt, że  regulacja milionów plemników nie zawsze jest możliwa, a cykl płciowy kobiety, który wytwarza co najwyżej jedną gametę na miesiąc, zależy najczęściej od zaburzeń ogólnoustrojowych. Praktyczne wprowadzenie systemu pary (couple system:working with them together) do leczenia niepłodności zawdzięczamy ś.p. profesorowi Emilowi Steinbergerowi z Uniwersytetu w Houston. Jest to metoda, której podstawy są niezależne i inne od znacznie później opatentowanej w USA nazwy własnej, tzw. naprotechnologii.

Gęstość plemników

Jeżeli chodzi o udział gęstości plemników w ludzkiej prokreacji to należy wspomnieć o leczeniu tzw. hipogonadyzmu hipogonadotropowego. Głównym problemem wśród tych mężczyzn jest brak plemników w nasieniu. Wynika to  z niedoboru hormonów przysadki FSH i LH. Po leczeniu pojawiają się plemniki i występują  ciąże bez stosowania technik wspomagających. Leczenie polega na podawaniu brakujących hormonów. Właśnie jednym z punktów wyjścia do współczesnych badań ogólnoświatowych WHO nad rolą liczby i  jakości plemników w prokreacji człowieka było wykazanie, że u tych mężczyzn czas od pierwszego pojawienie się nielicznych plemników do zajścia w ciążę jest stosunkowo niedługi. Hormony trzeba podawać niekiedy nawet przez 6 miesięcy, ale co ważne, oprócz ciąży u ich partnerek, u  części z chorych po leczeniu zaczynają się wydzielać własne FSH i LH. W ten sposób poddano w wątpliwość poprzednią normę WHO mówiącą, że stężenie 20 mln plemników/ml nasienia jest najniższą, krytyczną wartością potrzebną do uzyskania ciąży.

Ciąża w czasie 12 miesięcy i wartości referencyjne nasienia

W 2009 roku WHO zakończyło ogólnoświatowe badania na ponad 3000 ochotnikach z 4. kontynentów i 14 krajów, kierowane przez prof. Trevora G. Cooper’a z Munster. Wśród nich  była  grupa ponad 1300 mężczyzn ojców, z czasem do zajścia w ciążę u ich partnerek równym lub krótszym niż 12 miesięcy regularnego współżycia płciowego. Przyjęto bowiem kryterium 12 miesięcy (też norma WHO) do zajścia w ciąże jako czas optymalny, świadczący o płodności. W badaniu brali też udział mężczyźni uznani za płodnych z nieokreślonym czasem do zajścia w ciążę ich partnerek, jak i mężczyźni z normospermią, którzy zgłosili się  jako dawcy nasienia. Badania pokazały ze ilość plemników zarówno u mężczyzn płodnych w czasie 12 miesięcy jak i uznanych za płodnych może być  bardzo zróżnicowana i zawierać się pomiędzy 15 milionami na mililitr, a 260 milionami. Badania wykazały też, że w nasieniu może być  najwyżej  80 % plemników ruchomych, ale aby doszło do zapłodnienia w ciągu roku regularnego współżycia płciowego wystarczy 32 %. Jeśli chodzi  o żywotność plemników , to może ich być nawet 90% , ale minimum to 58%. Może być  60% prawidłowo zbudowanych plemników, ale do uzyskania ciąży w ciągu roku wystarczy minimalnie 4%. Liczebność tej badanej grupy 12-miesięcznych ojców (ponad 1300 osób) upoważnia do przyjęcia opisanych wartości jako referencyjnych (ale nie norm) dla optymalnej płodności współczesnych mężczyzn.

Czas do zajścia w ciążę ma perspektywy: pośpiech nie konieczny

Inne badania wykazały, że wraz z wiekiem mężczyzny zmniejsza się objętość nasienia i ruchliwość plemników, natomiast koncentracja pozostaje niezmienna. Wśród 36 badanych parametrów tylko ruch i morfologia korelowały dodatnio z krótszym czasem do zajścia w ciążę, niezależnie od wieku, ale kombinacja wielu parametrów łącznie takiego związku nie wykazywała. Wydaję się więc, że analizując czas do zajścia w ciążę, jeden doskonały parametr nasienia męskiego może rekompensować inny, który jest słabszy. Korelacje te wskazują, że chociaż trudne do wystandaryzowania, postępowanie lekarskie poprawiające nawet jeden z parametrów nasienia jest uzasadnione. Dalszych badań wymagają te i inne obserwacje, które mówią, że bez klinicznych objawów, niższy potencjał płodności mężczyzny może być kompensowany wyższym potencjałem płodności kobiety, a niepłodność może się w ogóle nie ujawnić. Wreszcie trwają badania nad testami zaprogramowanej śmierci plemników (apoptozy). Jednym z nich jest test fragmentacji DNA główki plemnika. Testy te pomagają w diagnostyce potencjału płodności mężczyzn.

Najważniejsze warunki, które być może pozwolą zbadać optymalny potencjał płodności mężczyzn

  1. Cykle płciowe kobiety muszą być optymalne z obecnością owulacji w prawie każdym. Najważniejsze - jakość testu owulacyjnego.
  2. Współżycie płciowe nie będzie ograniczone do tzw. ”dni płodnych”, a cykle nie będą „regulowane” podawaniem jakichkolwiek steroidów płciowych.
  3. Cykle mogą być optymalizowane przez leczenie zaburzeń ogólnoustrojowych kobiety, których pierwszym objawem może być brak owulacji.
  4. Nie będą współistniały jakiekolwiek zaburzenia anatomiczne kobiecego układu płciowego.
Author: Prof. dr hab. n. med. Krzysztof Kula
Kierownik Katedry Andrologii I Endokrynologii Płodności, Uniwersytet Medyczny w Łodzi, Dyrektor Krajowego Centrum Kształcenia Klinicznego, Europejska Akademia Andrologii. 91-425 Łódź ul. Sterlinga 5

POLECAMY